Вы находитесь на старом сайте университета. Перейдите на новый официальный сайт www.asmu.ru!

 

Сведения о вузе








Знаменитые врачи: Щербаков Пётр Леонидович

21 июня 2012

Пётр Леонидович Щербаков

  Щербаков Пётр Леонидович – (д.р. 21.06.1962) доктор медицинских наук, профессор, заместитель  директора Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии, заведующий отделом внутрипросветной эндоскопии, лауреат Премии Правительства Российской Федерации (2006). Член отечественных и международных научных медицинских обществ.
 
Обширная страна Гастроэнтерология
У нас когда-то было модным сравнивать площади различных областей и стран. Помните фразу о том, что в Красноярском крае уместится десять Франций и тридцать Бельгий? Вот и Пётр Леонидович Щербаков с заметной гордостью напомнил мне, что общая площадь кишечника в десятки раз превышает, скажем, поверхность кожи, и что трудно найти заболевание, которое бы самым тесным образом не было бы связано с состоянием желудочно-кишечного тракта.
Про доктора медицинских наук профессора Петра Леонидовича Щербакова, заместителя директора Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии, без преувеличения можно сказать, что он влюблен в свою специальность, поэтому и говорить о ней он готов бесконечно. Мы с удовольствием предоставляем нашему читателю большое интервью с этим интереснейшим собеседником.
- Пётр Леонидович, по специальности вы эндоскопист. Каким же образом вы стали гастроэнтерологом?
- Эндоскопия – это мое призвание и первая медицинская специальность. Но истинную любовь к педиатрии и, в частности, к гастроэнтерологии я приобрел, работая сначала ассистентом, а затем и профессором на кафедре пропедевтики детских болезней Российского Государственного медицинского университета. За это я очень благодарен своим учителям, в первую очередь члену-корреспонденту РАМН А.В. Мазурину, профессору В.А.Филину, профессору Л.Н.Цветковой. Благодаря им я приобрел широкое клиническое мышление. Исследовать желудочно-кишечный тракт мне всегда нравилась больше прочих, но как можно разобраться в том, что видишь через эндоскоп без глубокого знания гастроэнтерологии?  
- Как вы считаете, должен ли врач-гастроэнтеролог сам в полном объеме владеть эндоскопией?
- Это подход в большей степени европейский — там каждый гастроэнтеролог владеет диагностической эндоскопией. В нашу практику это тоже начинает входить, но у нас своя специфика – в России эндоскопия выросла из хирургии. Хирурги первыми начали делать лапароскопию и эндоскопические исследования желудочно-кишечного тракта. И сегодня эндоскопию можно разделить на общую рутинную диагностику и специфические, тонкие исследования, скажем, глубокую еюноскопию, когда осматривается до 90 см тощей кишки. Проведение специальных исследований, таких как ретроградная панкреатохолангиаграфия, колоноскопия, врачу-гастроэнтерологу освоить трудно, да и материально это достаточно сложно из-за дороговизны эндоскопического оборудования, которое к тому же требует постоянного ухода. Но в то же время любой гастроэнтеролог должен разбираться в эндоскопической картине, точно так же, как любой врач должен разбираться в картине ультразвуковой диагностики, в рентгенограмме, хотя никто же от него не требует, чтобы он был рентгенологом.
- Как и где сейчас учатся гастроэнтерологи?
- К сожалению, специальности «детский гастроэнтеролог» пока не существует. Сейчас проводится работа по введению субспециальности педиатра-гастроэнтеролога, педиатра-эндоскописта. Обучение проходит, как правило, на клинических базах институтов и академий, на факультетах усовершенствования врачей. Первичная специализация врача, имеющего практику или закончившего ординатуру, занимает три месяца. Сертификационный курс, дающий право заниматься этой специальностью врачу, имеющему практику, составляет 1,5 месяца – 144 часа. То же самое относится и к эндоскопии, но учиться этим специальностям приходится всю жизнь.
- Давайте перейдем к самой гастроэнтерологии, к болезням, которыми она занимается. Стоит, наверное, разделить патологию детей раннего возраста и заболевания старших возрастных групп?
- У детей раннего возраста патология органов пищеварения проявляется преимущественно врожденными аномалиями и пороками развития. Это, в частности, синдром рвоты и срыгивания, синдром нарушенного кишечного всасывания, различные пограничные состояния, которые нужно дифференцировать — нуждаются ли они в хирургическом лечении или могут лечиться консервативно. А у детей более старшего возраста, скажем, четырехлетнего, могут проявляться все взрослые заболевания, например желчнокаменная болезнь, хотя в ее генезе тоже лежат врожденные аномалии: врожденный стеноз желчных протоков, перегиб желчного пузыря. С этого же возраста может проявляться и язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, и гастриты – так называемые кислотозависимые заболевания. Одним из основных факторов их возникновения является микроорганизм Helicobacterpylori. Однако, эти заболевания полиэтиологичены, поэтому имеет значение и семейный фактор, и алиментарный, и иммунологический, и аллергический. Они тоже играют свою роль и их ни в коем случае нельзя сбрасывать со счетов. Хотя, если говорить именно о язвенной болезни, то в популяции по всей России язв, не ассоциированных с хеликобактером всего 4-8% от их общего числа. Сюда входят и острые стрессовые язвы, которые могут быть связаны и с приемом определенных лекарств. Язвы эти проходят бесследно, если исчезает причина, их вызвавшая. А язвенная болезнь, вызванная Helicobacterpylori, является заболеванием рецидивирующим, циклическим, дающим обострение чаще весной и осенью. Этот цикл может быть индивидуальным, самый короткий, который мы наблюдали, составил полтора месяца. А может быть обострение и реже – один раз в год. И все же у большинства больных обострения протекают именно весной и осенью, что связано как с циклом развития самого хеликобактера, так и с особенностями иммунной реактивности организма.
- Если хеликобактер не лечить, он так и будет персистировать в организме?
- «Доброго» хеликобактера не бывает. Это – однозначно. Просто есть разные его штаммы, которые несут на себе различное количество факторов агрессии – вакуолизирующий токсин, токсин, разрушающий клетку и т.д. В зависимости от выраженности и количества этих токсинов патологические изменения в слизистой оболочке развиваются в разные сроки — от двух до пятнадцати лет. Но если микроб однажды попал в организм, он всегда в итоге вызывает изменение в виде атрофии слизистой оболочки. В 1994 году этому микроорганизму присвоили «титул» канцерогена 1 группы. Это значит, что при определенных условиях он вызывает в 100% злокачественные изменения слизистой оболочки.
- Если в семье кто-то болеет язвенной болезнью, насколько велика вероятность заражения остальных членов семьи?
- Helicobacterpyloriпередается от человека к человеку при тесном контакте. Внутри семьи циркулирует, как правило, один и тот же штамм. Передается Helicobacterpylori через плохо обработанную посуду, и т.п. Впрочем, контакт должен быть длительным. Если контакт с инфицированным человеком кратковременный (поцелуй, рукопожатие и пр.) то в 99% случаев передачи этой инфекции не будет. А если идет длительный период общения, то она может передаваться и орально–оральным путем и фекально–оральным, с помощью кокков (своеобразные консервы хеликобактерий, микроскопических размеров сферической формы), в которые превращаются хеликобактерии при неблагоприятных условиях. Есть сведения, что эти кокки могут путешествовать по миру внутри простейших микроорганизмов и передаваться через воду.
- Выходит, надо лечить всю семью?
- Здесь однозначного ответа нет. В Австралии, например, принят закон — если в семье имеется случай рака желудка, вся семья однозначно должна проходить лечение. В других странах такого закона нет, но вот ведь что интересно! Мы проводили исследования в семьях детей, больных язвенной болезнью. Если мы лечили только одного ребенка, и он возвращался в семью, то происходило реинфицирование. Если в семье имелось несколько детей, обострение наступало в 2-3 раза чаще, чем там, где имелся только один ребенок. Если же члены семьи после обследования получали эрадикационную терапию (эрадикация – это уничтожение микроорганизма), то после пятилетнего наблюдения диагноз язвенной болезни снимался вовсе или количества рецидивов резко сокращалось.
- Как сейчас диагностируется хеликобактер?
- История этого вопроса такова. До недавнего времени основным диагностическим методом было гистологическое исследование биоптата слизистой оболочки желудка, который брался при эндоскопическом исследовании. Сейчас все больше и больше мы переходим к неинвазивным методам диагностики. В Москве есть такая лаборатория «Литех», которая специализируется на генной диагностике. Они разработали очень чувствительный метод диагностики (не только хеликобактера – самых разных микроорганизмов) в кале. Анализ недорогой. Кроме того, что этот метод определяет по генотипу именно хеликобактер, что повышает его диагностическую ценность, он позволяет определить и чувствительность микроба к антибиотикам, то есть сразу можно назначить и адекватную терапию. Сейчас это наиболее перспективный метод, который можно использовать и для контроля за лечением.
Буквально три месяца назад был зарегистрирован отечественный метод диагностики хеликобактера в выдыхаемом воздухе с помощью меченых атомов углерода. Больной проглатывает меченую мочевину и в результате работы хеликобактера эта мочевина разлагается на углекислый газ и аммиак. Углекислый газ регистрируется специальным прибором. В Санкт-Петербурге разработан еще один диагностический метод – по регистрации аммиака, тоже достаточно чувствительный. Его можно использовать и для первичной диагностики, и для контроля за лечением. Кроме того, существуют диагностические методы по регистрации неспецифических антител в крови, характерных для хеликобактерной инфекции. Этот метод имеет ряд ограничений – его можно использовать у детей старше 8 лет, и он годится только для первичной диагностики. Исследование же биоптата, взятого при эндоскопическом обследовании остается как метод выбора. Если нужно определить свойства микроорганизма, вырастить его на питательной среде и т.д. метод этот незаменим, тем более, что по международной классификации диагноз язвенной болезни можно поставить только по исследованию самого язвенного дефекта, а это возможно только при эндоскопии. Во время эндоскопии взять кусочек слизистой оболочки не представляет никакой трудности, тем более, что сама слизистая лишена нервных окончаний, что делает процедуру безболезненной, а дефект, возникающий при этом, закрывается через 30 минут.
- Где больной может пройти обследование на Helicobacterpylori?
- Сначала он должен прийти к гастроэнтерологу в поликлинику и пожаловаться. Если возникнет подозрение на наличие хеликобактера, то в Москве проблем с анализом нет: пациенты могут пройти обследование практически в любом гастроэнтерологическом и эндоскопическом отделении или самостоятельно приехать в «Литех» (Малая Пироговская улица, дом №1) и там сдать анализ кала на ПЦР (полимеразную цепную реакцию) или же сделать это в той лаборатории, которая имеет договор с фирмой. Дыхательную диагностику можно осуществить только в клиниках, владеющих этой методикой, но их пока не много. Самое простое – провести эндоскопическое исследование, во время которого у больного возьмут биоптат. В нашей стране это пока самый доступный метод диагностики
- Сохранила ли свое значение диетотерапия в лечении язвенной болезни?
- Лечение язвенной болезни должно быть комплексным. Нельзя увлекаться каким-либо одним видом терапии. Даже учитывая большую роль хеликобактерной инфекции в развитии язвенной болезни и гастрита, остальные факторы тоже остаются актуальными и коррекция их совершенно необходима. Конечно, диетотерапия в последнее время стала намного проще, таких строгих требований, которые применялись еще десять лет назад, уже нет. Но, тем не менее, при язвенной болезни не рекомендуется назначение молока, творога – тех продуктов, которые содержат большое количество кальция. Это связано с тем, что кальций является стимулятором образования соляной кислоты в желудке, а кислота – один из факторов, способствующих образованию язв, и в лечении этих заболеваний большая роль отводится именно подавлению образования кислоты. Кроме того, в активной фазе язвенной болезни рекомендуется назначение протертого стола, но очень кратковременно, не больше семи дней, а потом можно уже значительно расширять диету. Именно столько дней проводится эрадикационная терапия и этого достаточно, чтобы множественные язвы целующегося типа, размером 0,6 – 0,8 см зарубцевались. Вот после этого диету можно расширять, включать в нее овощи и фрукты. Единственно, что не рекомендуется включать в рацион — сильно раздражающие и аллергизирующие продукты. Например, газированные напитки, продукты жареные на масле, острые продукты – хрен, горчицу, кетчуп. Однако основное лечение язвенной болезни, да и всех кислотозависимых заболеваний, ассоциированных с Helicobacterpylori, базируется на использовании специальных лекарственных препаратов. Это в первую очередь кислотоподавляющие препараты – ингибиторы протонной помпы (омепразол). Они сочетаются с антибиотиками – амоксицилином или макролидами (кларитромицином). Причем сочетание омепразола и кларитромицина усиливает действие друг друга, позволяя, тем самым снизить дозировку антибиотика, сохраняя высокий клинический результат. Третьим препаратом в схеме лечения долгое время являлся метронидазол (трихопол). Однако, неправильное и очень широкое применение этого препарата привело к повышению устойчивости к нему. В настоящее время в схемах лечения вместо трихопола рекомендовано использовать макмирор. Четвертым препаратом в схемах лечения является де-нол. Он позволяет бороться даже со штаммами микроорганизмов, устойчивых к антибиотикам (при назначении квадротерапии – четырех препаратов одновременно). Кроме того, на основе де-нола базируются многие трехкомпонентные схемы лечения. Схемы лечения Helicobacterpylori достаточно дороги. Но замена оригинальных препаратов, рекомендованных Союзом педиатров, на более дешевые аналоги приводит только к ухудшению качества лечения, быстрому обострению и, в итоге, более дорогому лечению. Допускается, с позиций фармакоэкономики, заменять препараты лицензионными аналогами, полностью соответствующими стандартам фармакопеи (например, кларитромицин существует в нескольких видах – клацид и фромилид, очень близкие по своим фармакологическим свойствам, но отличающиеся по стоимости).
- Какие заболевания пищевода находятся сейчас в поле зрения детской гастроэнтерологии?
- Проблем с этим отделом желудочно-кишечного тракта становится все больше и больше, причем, у детей всех возрастов. Это рефлюкс-эзофагиты и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. На Западе уже давно занимаются этой проблемой. Из-за природного повышения кислотообразования у детей, их эмоциональной лабильности, часто возникают антиперистальтические движения, и кислое содержимое желудка забрасывается в пищевод, раздражая его слизистую. Возникает воспаление, эрозии, происходит перерождение слизистой оболочки, развивается т.н. пищевод Баретта. Этот процесс, как и атрофия при хеликобактериозе, достаточно длительный и не всегда педиатры это заболевание фиксируют. Именно поэтому им чаще приходится заниматься «взрослым» специалистам. Но сейчас, возможно из-за акселерации, уплотнения времени, все чаще и чаще педиатры вынуждены обращать внимание на эту болезнь. В клинике заболевания — боль за грудиной, нарушение глотания, дискомфорт, отрыжка, частые икоты. К тому же у детей, из-за незавершенности развития нервной системы и незаконченностью ее миелинизации, области перевозбуждения в коре головного мозга могут активизировать нервы, ответственные за движение желудка и стимулировать заброс кислого содержимого в пищевод. Поэтому часто гастроэзофагальная рефлюксная болезнь встречается у детей первого года жизни, как следствие каких-то нарушений при родах и задержки развития иннервации сфинктера, или же у детей более старшего возраста, которые подвержены дополнительной психоэмоциональной нагрузке — у учащихся лицеев, колледжей, вынужденных проводить часы за компьютером.
- Занимаетесь ли вы проблемой дискинезии желчевыводящих путей?
- Это проблема достаточно серьезная. Сейчас диагноз — дискинезия уже не выносят, но, тем не менее, понятие это сохранилось. Это состояние регистрируется, когда желчь попадает в желудок и развивается болевой синдром. Это связано и с нарушением самой желчевыводящей системы (у детей это и аномалии развития желчного пузыря – перегибы, различные перетяжки, нарушение формирования желчных путей, пузырного и общего желчного протоков) и нарушения иннервации – дискоординированность работы сфинктеров. Дуодено-гастральный рефлюкс – излитие желчи в желудок – является первым признаком нарушения работы желчевыделительной системы. Если она не работает (а желчь нужна для эмульгации жиров для дальнейшего их всасывания и переваривания), то нарушаются процессы пищеварения, затем страдает ферментная система поджелудочной железы, нарушаются процессы всасывания, развивается дисбактериоз — на этом фоне и получается замкнутый круг.
- Есть ли связь между энцефалопатией и явлениями дискинезии?
- Прямая. В большинстве случаев нарушения работы желчевыводящих путей, пищевода, желудка и кишечника связаны с ненормальной работой нервной системы и, вследствие этого, дискоординацией сократительной функции желудочно-кишечного тракта. — Заболевания тонкой кишки входят в зону ваших интересов?
- Да, конечно. Здесь патологию можно разделить на несколько разделов. Мы уже коснулись язвенной болезни луковицы 12-перстной кишки, вызываемой хеликобактером. Кроме того, двенадцатиперстная кишка реагирует на раздражение из-за неправильного оттока желчи и нарушение вследствие этого процесса всасывания. Организм пытается бороться, на поверхности слизистой оболочки кишки появляется налет «манная крупа» – это расширенные лимфатические протоки — лимфангиоэктазии. Если они определяются до уровня фатерова сосочка, из которого и выходит желчь, то это связано именно с явлениями дискинезии. Если же изменения отмечаются после уровня фатерова сосочка и в более глубоких отделах тощей кишки, то они связаны обычно с ферментной недостаточностью и нарушениями процесса всасывания. А первичная ферментная недостаточность чаще всего бывает из-за нарушения работы поджелудочной железы. Кстати, эрозивные поражения желудка, геморрагические гастриты в 70% случаев тоже связаны с нарушением работы этого органа.
Если же еще глубже уходить в тонкую кишку, то там встречаются такие серьезные заболевания, как синдром нарушенного кишечного всасывания или синдром мальабсорбции. У детей он проявляется целиакией, врожденной непереносимостью белка коровьего молока, непереносимостью ряда сахаров. Когда не хватает ферментов, переваривающих сахара и большие молекулы проникают через слизистую оболочку тонкой кишки, то происходит ее атрофия и она разрушается. Это состояния напрямую связано с другой патологией – атопическим дерматитом – аллергическим заболеванием, которое практически никогда не развивается без поражения желудочно-кишечного тракта. У всех детей, страдающих атопическим дерматитом, мы отмечаем и еюнит.
- В этом кроется причина вашей совместной работы с аллергологами?
- Конечно, мы общаемся очень тесно. При любых аллергических заболеваниях в той или иной мере задействован пищеварительный тракт. Ибо его поверхность более чем в десять раз превышает поверхность кожи и поверхность легких. Это самая большая система, за что я ее и люблю. При заболеваниях кишечника страдает в основном тощая кишка. Что касается более глубоких отделов — например, подвздошной кишки, то там чаще встречаются заболевания системные – болезнь Крона, скажем. Поражается подвздошная кишка и при вирусных заболеваниях, при иерсениозах, дисбактериозе. Болезнь Крона может, конечно, поражать весь кишечник, а может локализоваться в лимфатических узлах подвздошной кишки, вызывая инвагинацию. Впрочем, для возникновения последней могут быть и другие причины, особенно у детей младшего возраста – незавершенный поворот кишечника, как врожденная аномалия, функциональная недостаточность самой кишки из-за ее длинной брыжейки и т.п.
Что касается заболеваний толстой кишки, то здесь чаще встречаются врожденные аномалии и пороки, такие, как полипы. Эти разрастания слизистой оболочки, похожие на родинки на коже, бывают самые разные – на широком основании, на тонкой ножке. Последние, если они больших размеров, могут травмироваться проходящими каловыми массами, воспаляться, вызывать кровотечение, всегда есть угроза отрыва. Сейчас, с развитием эндоскопических методов исследования, диагностика полипов и их лечение не представляют никакой сложности.
Более серьезные заболевания, такие, как неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, при которой поражаются все отделы толстой кишки, требуют комплексного лечения. Здесь есть определенные достижения. Сейчас разработаны новые препараты на основе пятьаминосалициловой кислоты, в совсем тяжелых случаях подключается гормональная терапия, а затем, по необходимости, и хирургическое лечение, которое, к счастью, проводится все реже и реже. При правильном лечении такие дети благополучно вырастают, женятся и детей рожают. Чем раньше это заболевание диагностируется, тем благоприятней прогноз. Поэтому всегда должна быть определенная настороженность врачей, занимающихся детской гастроэнтерологией по отношению к диагностике системных заболеваний.
У детей есть еще одна большая проблема, связанная с этим отделом кишечника – хронические запоры, которые входят в понятие синдрома раздраженной кишки. Его развитие связано с совершенно разными факторами и психоэмоциональными, и постинфекционными, и различными пороками и аномалиями развития, и с более редкими причинами – нарушением формирования кишечной стенки, нарушением ее иннервации. Сюда относятся болезнь Гиршпрунга, мегаколон, локальные удлинения того или другого отдела толстой кишки.
- Петр Леонидович, а каков должен быть подход к назначению ферментных препаратов у детей?
- Врач-гастроэнтеролог должен очень четко определять, какие ферменты нужно назначить в данном конкретном случае. Ферментных препаратов ведь очень много и они очень разные. Есть такие, как абомин, содержащий ферменты желудка, есть комплексные ферменты, способствующие пищеварению в желудке и в кишечнике, такие, как панзинорм. Есть фермент панкреатин – чистый фермент поджелудочной железы, содержащий липазу, амилазу. Такой фермент, как фестал, содержит кроме ферментов поджелудочной железы еще и желчные кислоты, способствующие эмульгации жира и гемицеллюлазу, которая способствует и улучшению перистальтики и нормальному пищеварению в толстой кишке. Поэтому при вторичной панкреатической недостаточности, когда имеется только поражение поджелудочной железы, более правильно назначить именно ферменты поджелудочной железы, их много, часть из них применяется при лечении острых состояний – панцитрат, креон, они быстро восстанавливают состояние железы. В профилактических целях здесь можно назначить мягко действующий мезим, который можно использовать и при каких-то погрешностях в еде. Если же у детей имеются какие-то затруднения со стулом, или есть нарушения оттока желчи, здесь более эффективно будет работать фестал. Если же нарушено переваривание в желудке (это обычно бывает у старших детей), целесообразнее назначить панзинорм. Для каждого фермента имеется своя ниша, и если врач правильно выберет для данного конкретного больного нужный фермент, то он станет для него любимым врачом. Если же фермент выбран неправильно, то состояние больного можно лишь усугубить.
- А какова роль сорбентов в лечении заболеваний пищеварительной системы?
- Сорбентов сейчас тоже очень много и их нужно активно использовать. Это и полифепан, и смекта, и энтеросгель, и активированный уголь, наконец. Для чего используются эти сорбенты? Каждый из них берет на свою поверхность различные вещества, в зависимости от молекулярного веса. Более дисперсные или менее дисперсные препараты адсорбируются разными сорбентами. Сорбенты используются при отравлениях, при интоксикациях, при диареях, вызванных приемом лекарственных препаратов, антибиотиков, при дисбактериозах — для того, чтобы адсорбировать на себя шлаки и продукты жизнедеятельности микроорганизмов. Их можно активно использовать и они в большей степени являются препаратами доврачебного приема. Если же в течение 5-10 дней приема этих препаратов ожидаемый эффект не наступает, надо обязательно обратиться к врачу, чтобы он разобрался в причине диареи или повышенного газообразования, кстати говоря, в последнее время для лечения метеоризма как у маленьких детей, так и у взрослых используются пеногасители. Это препараты, созданные на основе силиконового масла, который интактен к организму. Основной принцип их действия следующий. Газ в просвете кишки представлен в виде плотной пены, покрывающей на всю поверхность кишки, что мешает проведению различных диагностических процедур – УЗИ, эндоскопии. Но самое главное – пена мешает процессу пищеварения, затрудняя контакт пищевых продуктов со слизистой кишечника, она раздувает петлю кишки, вызывая болевые ощущения. Наиболее широко сейчас применяется препарат эспумизан. Он снимает поверхностное натяжение с этой пены, она лопается, газ выходит в свободное пространство кишки, где всасывается через ее стенку или выходит естественным путем, кроме того он адсорбируется эспумизаном, который имеет для этого свободные радикальные связи. Этот препарат выпускается в виде сиропа или капсул и используется у детей первых месяцев жизни, когда появляются кишечные колики. Сейчас выпускаются методические рекомендации по использованию пеногасителей при подготовке к ультразвуковому исследованию или эндоскопии.
 
Сегодня Пётр Леонидович отмечает Юбилейный День Рождения!
Алтайские гастроэнтерологи поздравляют его с этим замечательным событием! И желают здоровья, счастья, успехов во всех начинаниях!
 
 

 


Количество просмотров: 5714.     Перейти в архив

Официальный сайт Алтайского государственного медицинского университета

Министерство здравоохранения Российской федерации      Министерство образования и науки Российской федерации